HIPERMETROPÍA

La hipermetropía se divide en tres grupos:

• Hipermetropía simple: es debida por un acortamiento del vítreo. Es la forma mas frecuente.
• Hipermetropía compuesta: se debe a un acortamiento del vítreo y un aplanamiento de la cornea.
• Hipermetropía mixta: donde la cornea es plana y el vítreo es mas largo, o bien, la cornea es mas curva y el vítreo mas corto

Dentro de la refracción hipermetrópica podemos distinguir cuatro grupos:

Hipermetropía débil o de conformación: no es ni axial ni de curvatura, ya que los diferentes elementos que determinan el estado de refracción del sujeto se encuentran dentro de la dispersión normal, y es su desarmonía lo que produce la ametropia. Normalmente el niño nace hipermétrope, y el valor de esta hipermetropía es 2.00 Dioptrías. La hipermetropía de conformación estará, por tanto, sujeta a variación con el crecimiento del sujeto. Sin embargo, en la vejez la refracción del ojo tiende a la hipermetropía, es decir, el emétrope se hace hipermétrope, el miope disminuye su valor refractivo y el hipermétrope aumenta su defecto.

Esta hipermetropía senil es interpretada de diversas formas: aumento de la rigidez de la esclerótica y disminución de la tensión ocular; por esclerosis progresiva del cristalino; consecuencia de modificaciones pupilares (miosis senil). La hipermetropía senil puede ser una manifestación de la hipermetropía normal del ojo puesta de manifiesto por efecto de la presbicia.

Hipermetropía Elevada: cuando la hipermetropía es fuertemente axial. El eje es excesivamente corto y el tamaño global del ojo demasiado pequeño y aplanado. Los globos oculares aparecen hundidos en la orbitas, muy móviles. Con frecuencia, estos hipermétropes tienen la cabeza con el cráneo acortado, la cara aplanada y los pómulos salientes. Las mayoría de los hipermétropes son inferiores a 5.00 Dioptrías, pero en esta clasificación hay hipermetropías mayores a 10.00 Dioptrías.

Hipermetropía unilateral: es una forma frecuente de anisometropia, en el cual un ojo es emétrope y el otro hipermétrope. En este caso, el ojo hipermétrope se hace ambliope, siendo esta ambliopía de mas fácil aparición que cuando se trata de un ojo miope. En el caso de la miopía unilateral, el ojo miope es utilizado para al visión próxima la mayor parte de las veces.
Hipermetropía sintomática: aparece en algunas afecciones del ojo, en especial en aquellas que desplazan el ojo hacia delante. Los procesos patológicos que frecuentemente la producen son: tumores del polo posterior del ojo, desprendimiento de retina, coroiditis exudativa central, luxación del cristalino en el cuerpo vibrio, tumores orbitarios que comprimen el globo y la extracción del cristalino por opacifiacion.

ADN: LA HERENCIA
La herencia en la hipermetropía difiere según el tipo de la misma:

• Hipermetropía débil: estas formas simples de hipermetropía de hasta +6.00 Dioptrías, que pueden ser consideradas como una variante en los limites de la distribución binominal, se transmitirán hereditariamente de forma dominante regular o irregular.
• Hipermetropía elevada: la herencia se realiza en general de forma Autosómica Recesiva. Se ha mencionado que la consanguinidad de los padres esta asociada a la hipermetropía alta. Este tipo de hipermetropía es poco frecuente, pudiendo estar asociado a:
  • Malformaciones oculares: como ocurre en la microftalmia, microcórnea, catarata, etc.
  • Malformaciones generales: puede estar asociada a otras malformaciones generales, como son: nistagmos, retrasos mentales, asimetrías faciales, etc. En el caso de las asimetrías faciales, el ojo mas hipermétrope corresponde al lado de la cara menos desarrollado.

Estudio clínico de la hipermetropía

DOCUMENTAR TODO EN LA HISTORIA CLINICA

Sintomatología ocular y general: si el sujeto hipermétrope carece de acomodación la agudeza visual es siempre mala, tanto de lejos como de cerca. Por consiguiente, podemos decir que la agudeza visual del hipermétrope varia con la edad del sujeto y con el grado de anomalía. Si el hipermétrope es un sujeto joven, menor de 20 años, y su hipermetropía es inferior a 3.00 Dioptrías, puede ver bien de lejos y cerca. De lejos ve de una manera nítida porque pone en juego la acomodación, neutralizando de esta manera el valor de la hipermetropía, y de cerca porque tiene suficiente poder acomodativo de reserva para que, mediante un esfuerzo, además de neutralizar el defecto, aumente en otras 3.00 Dioptrías que son necesarias para poder ver de manera clara a la distancia de 33 cm.

Por tanto, si el joven hipermétrope dispone de una acomodación máxima de 6.00 Dioptrías, para valores de hipermetropía inferiores a 3.00 Dioptrías, podrá ver nítidamente de cerca y lejos. Si tenemos en cuenta que el hipermétrope tiene que poner en juego el mecanismo de acomodativo para ver bien de lejos, ello supondrá, aun en estado de reposo, un trabajo constante del músculo ciliar, por lo que en la visión próxima el esfuerzo acomodativo tiene que ser mucho mayor. Como consecuencia, le supondrá la visión un esfuerzo mayor que el emétrope.

Cuando el sujeto hipermétrope tiene un defecto de un valor superior a su capacidad de acomodación, verá mal de lejos y mucho peor de cerca. En las hipermetropías elevadas se puede dar el hecho paradójico de que se acerquen mucho los objetos a los ojos para poder ser vistos. Ello es debido a que al no poder acomodar los suficiente, han de aproximarse los objetos observados con el fin de aumentar la imagen retiniana.

El síntoma subjetivo mas característico de la hipermetropía no corregida es el trastorno visual producido por el esfuerzo mas o menos grande a que se somete su acomodación y que trae consigo la aparición de la llamada, Astenopia Acomodativa, originada por un cansancio ocular. El sujeto tiende a suprimir de vez en cuando el trabajo visual, y se restriega los ojos para practicar una especie de masaje en la región del músculo ciliar. A esta fatiga se le pueden añadir dolores mas o menos intensos de la región interciliar o en forma de una verdadera cefalea. La astenopia se le pueden asociar un ardor de los ojos, y en algunos casos visión borrosa al ceder la acomodación por efecto de la fatiga.

Como el esfuerzo acomodativo que tiene que hacer el hipermétrope es mas pronunciado en visión próxima que en la visión lejana, la astenopia se presentara mas fácilmente cuando el paciente realiza trabajos cercanos. El excesivo impulso acomodativo puede producir asimismo, en determinadas ocasiones, un excesivo impulso a la convergencia de los globos oculares, lo que puede originar, como consecuencia, una endoforia o bien una tendencia al estrabismo convergente.

El astigmatismo se asocia con gran frecuencia a la hipermetropía. Al iniciarse la presbia, con frecuencia se observa hipermetropía, consecuencia de variaciones en el índice de refracción del cristalino por la esclerosis del lente. La piel de la frente puede aparecer arrugada como consecuencia de que al esfuerzo acomodativo se le asocia una contracción del músculo frontal.

En los hipermétropes jóvenes pueden producirse espasmos de dicho músculo, lo que traerá consigo la aparición de una falsa miopía por la excesiva acomodación que produce el espasmo. Los ojos afectados de la hipermetropía son algo mas pequeños en todos los diámetros que los del sujeto emétrope.

• Hipermetropía Absoluta: es aquella que corrige la lente mas débil que asegura el máximo de agudeza visual.
• Hipermetropía Manifiesta: es aquella que se corrige con la lente de máximo valor dióptrico. El sujeto no puede compensarla por medio de la acomodación.
• Hipermetropía Facultativa: es la diferencia entre la hipermetropía manifiesta y la absoluta. El sujeto puede compensarla por medio de la acomodación.
• Hipermetropía Latente: es la diferencia entre la hipermetropía manifiesta y la hipermetropía total. Es corregida por el tono fisiológico del músculo ciliar y que se manifiesta al paralizarlo por la acción de un cicloplegico.

Corrección óptica de la hipermetropía

El sujeto hipermétrope regularmente no tolera al principio la graduación completa de la ametropia. La explicación de ello es la siguiente: el hipermétrope de grado elevado esta habituado a acomodar constantemente, y al colocarle la graduación completa el maculo ciliar no se adapta a las nuevas condiciones que le obligan a un estado de reposo en visión lejana. Debido a ello, el sujeto se encuentra molesto con una graduación inicial completa, por lo que resulta mejor realizar la graduación completa de una manera escalonada. Cuando la hipermetropía es muy elevada, conviene comenzar con una corrección parcial, la cual será perfectamente tolerada por el sujeto, y posteriormente ir elevando la potencia de la lente correctora positiva hasta llegar de esta manera progresiva a alcanzar la lente correctora definitiva que neutralizara totalmente la ametropia.
En general, la corrección de la hipermetropía depende mas de los trastornos que produce que del valor dióptrico del defecto.

Niño hipermétrope

La conducta a seguir en la corrección de la hipermetropía difiere según el caso.
Aquí la hemos dividido en tres grupos: débil, moderada y fuerte.

• Hipermetropía Débil: es fisiológica. Sabemos que el estado de la refracción tiende a la emetropia. De ahí que la hipermetropía de 1.00 Dioptría o menores no deben ser corregidas en niños. A esto no debemos olvidar la amplitud acomodativa a dicha edad, que hace que se pueda compensar fácilmente una ametropia de este tipo. En muchos casos en que el niño padece de una hipermetropía débil y dice sufrir molestias al no poder ver bien, si se le interroga detenidamente se descubre que el deseo de utilizar gafas lo ha hecho simular. Para que la hipermetropía débil deba ser corregida en el niño es necesario que existan unos trastornos funcionales que justifiquen tal corrección.
• Hipermetropía moderada: en el niño debe ser corregida ópticamente, pues esta forma de ametropia si es capaz de originar trastornos funcionales, en particular una astenopia acomodativa. Lo correcto a seguir es corregir la mitad de la potencia dióptrica que es encontrada en la retinoscopía con cicloplegia total. En todo examen de niño hipermétrope, regularmente es necesaria la cicloplegia.
• Hipermetropía Fuerte: debe ser corregida siempre. Este tipo de hipermetropía generalmente va asociada con estrabismos convergentes, en cuyo caso la corrección de la ametropia debe ser total y absoluta, puesto que la hipermetropía latente debe ser también compensada. En caso de hipermetropías elevadas sin estrabismo, la ametropia no debe ser corregida totalmente en la primera prescripción, sino que se compensara 2/3 o ½ de la totalidad, para ir aumentando la corrección hasta el total, en próximos exámenes cada 3 o 6 meses.